DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R.
445 Art.46 del 28 dicembre 2000)
Io sottoscritt nat ... a .. il residente a Via n° ., informato, ai sensi dellart. 10 della Legge 31 dicembre 1996, n. 675 (tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) e sulla responsabilitΰ penale dellart. 76 del D.P.R. 445/2000;
dichiaro: (1)
q
di essere, agli effetti militari nella
seguente posizione:
q
di essere iscritt
. nel seguente Albo o
Elenco
q
di essere in possesso del seguente
titolo di studio
q
di possedere la seguente qualifica professionale
q
di essere in possesso del seguente
titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualifica
tecnica:
q
di avere conseguito, nellanno
.
, i seguenti redditi:
..
q
come la dichiarazione presentata
q
che nellanno
.. il proprio nucleo
familiare composto da:
1.
2.
3.
4.
ha conseguito i
seguenti redditi:
q
di aver assolto ai seguenti obblighi
contribuitivi:
..
..
..
q
di essere in possesso del seguente
codice fiscale _____________________________________________
q
di essere in possesso della seguente
Partita IVA _________________________________
q
di essere in stato di disoccupazione
dal
..
q
di essere pensionato con la seguente
categoria di pensione
..
q
di essere studente
q
di essere casalinga
q
di essere il legale rappresentante di
q
di essere il tutore di
..
q
di essere il curatore di
.
q
di essere iscritto presso
lassociazione
..
q
di non aver riportato condanne penali e
di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano lapplicazione di
misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi
iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
q
di non essere a conoscenza di essere
sottoposto a provvedimenti penali
q
di non trovarsi in stato di
liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato
q
di vivere a carico di
..
q
.
..
Data,
IL DICHIARANTE
----------------------------------------------
N.B. Esente da
autentica della firma ai sensi art. 38 del D.P.R. 445/2000 ed esente da imposta
di bollo ai sensi art.37 del
D.P.R. 445/2000.
(1) Barrare solo le caselle relative alle voci
che debbono essere autocertificate.
(2) Presentare ed allegare copia del
documento
Ente destinatario
..
..
(D.P.R.
445 Art.47 del 28 dicembre 2000 )
Il/la sottoscritto/a
..
nato/a a
..
..
il
.,
residente in
Via
..
.,
con riferimento
allistanza presentata in data
per ottenere
.
-consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale, che comporta inoltre la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera art. 76 del D.P.R. 445/2000, informato sulle prescrizioni dellart. 10 della Legge 31 dicembre 1996, n. 675.-
.. .
. lμ,
.. IL/LA
DICHIARANTE
---------------------------------------------------
Firma apposta dal
dichiarante in presenza di
Presentata copia del
documento di identitΰ
.
N.B. La firma non deve essere autenticata art. 38 del D.P.R. 445/2000
Esente dallimposta di bollo art. 37 del D.P.R. 445/2000.
CITTA DI AVOLA
Dichiarazione
sostitutiva
dellatto
di notorietΰ
(D.P.R.
445 Art.47 del 28 dicembre 2000)
Lanno duemila
il giorno
....
.
del mese di
....
alle ore
.nella
Casa Comunale.
Avanti di me
θ
personalmente compars ..
l
Signor
. nat
a
il
.l
quale valendosi della facoltΰ concessagli dal D.P.R. 445 Art.47
del 28 dicembre 2000, ha reso e sottoscritto la presente dichiarazione, per
documentare la pratica di
..
..
Richiamato sulle sanzioni penali previste
allart. 76 del citato D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsitΰ in atte e
dichiarazioni mendaci:
che:
.
---------------------------------------
Io sottoscritto
del
Comune di Avola
ATTESTO,
ai
sensi del D. P. R.
28 dicembre 2000,
n. 445, artt. 47 e 21 Com. 2, che la
sottoscrizione
che precede θ stata apposta in mia presenza, oggi
.
in
AVOLA dal predetto Sig.
...
come sopra
comparso,
previo accertamento della di lui identitΰ, mediante
..
.
.
.......
e previo
richiamo fattagli sulla
responsabilitΰ penale, alla
quale puς andare
incontro
in caso
di dichiarazione mendace o di
esibizione di atto falso o contenente
dati
non piω rispondenti a veritΰ.
Io sottoscritto
del
Comune di Avola
ATTESTO,
ai
sensi del D. P. R.
28 dicembre 2000,
n. 445, artt. 4, 21 com. 2 e 47
che la
Dichiarazione
resa in mia presenza, oggi
.
.
in AVOLA dal predetto
Sig.
...
.
come sopra comparso, previo
accertamento
della di lui identitΰ, mediante
..
..
.
.
.......
e previo
richiamo fattagli sulla
responsabilitΰ penale, alla
quale puς andare
incontro
in caso
di dichiarazione mendace o di
esibizione di atto falso o contenente
dati
non piω rispondenti a veritΰ.
Persona capace di intendere
e di volere, impossibilitato a firmare per il seguente motivo:
.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
RESA AI SENSI DEL D. P. R. 445 ART.47
DEL 28 DICEMBRE 2000
ED IN OTTEMPERANZA AL DISPOSTO DELLART
3 D. Lgs. N° 490/94
Il sottoscritto nato a ( ) il .. e residente in .. Via . n° .. Cod. Fisc. . , consapevole della responsabilitΰ che assume e delle sanzioni stabilite dalla Legge (Art. 3 del D. Lgs. 08/08/1994, n° 490, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o sospensione previste dallArt. 10 della L. 31/05/1965 n° 575 e di non essere a conoscenza dellesistenza di tali cause nei confronti dei propri familiari, compresi quelli anche di fatto, conviventi nel territorio dello Stato, appresso indicati:
Data _______________________ IL
DICHIARANTE
-------------------------------------
=====================================================================
- Esente dallimposta di bollo art. 37 del D.P.R. 445/2000
- Presentare ed allegare copia del documento
..
Oggi
.. avanti di me
.
θ
comparso
..l
Sig.
.
della cui identitΰ sono
certo per aver esibito
.quale
mi ha reso la su estesa dichiarazione e lha sottoscritta in mia presenza, ai
sensi dellart. 21 com, 2 e dellart. 76 del D.P.R. n. 445/2000 dopo essere
stato da me richiamato sulla responsabilitΰ penale cui puς andare incontro in
caso di dichiarazione mendace.
Data __________________ IL
FUNZIONARIO
------------------------------------
DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. n° 445, Art. 47 del 28 dicembre
2000)
..l..
sottoscritt....(a)
..........................................................................
........................
..
..
.............................................................................
.................................................
consapevole della responsabilitΰ penale cui puς andare incontro in caso di
dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero dichiara (b):
q
1) di essere nat
a (c)
. Il
q
2) di essere residente in (d)
.. Via
..
.. n.
.
q
3) di essere cittadin
italian
secondo
le risultanze del Comune di (e)
q
4) di godere dei diritti civili e
politici
q
5) di essere (f)
..
q
6) dΰ atto della propria esistenza in
vita
q
7) che
.l
. figli
..di
nome
. θ
nat
in data
.. a
.
q
8) che (g)
θ decedut
in data
.
a
..
q
9)di essere nella seguente posizione
agli effetti militari
.
q
10) di essere iscritt
nell(h)
..
q
11) che la famiglia convivente si
compone di (i)
---------------------------------------
----------------------------------- ----------------------
(cognome e nome) (data e
luogo di nascita)
(rapporto di parentela)
-------------------------------------------------
-------------------------------------------- ---------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------- ---------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------- ---------------------------
------------------------------------------------- -------------------------------------------- ---------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------- ---------------------------
-------------------------------------------------
-------------------------------------------- ---------------------------
..lμ .. (l) .
(firma)
(a)
Indicare cognome e nome, data e luogo di
nascita, residenza anagrafica e abitazione del dichiarante;
(b)
Barrare con una X le caselle
corrispondenti alle voci che interessano;
(c)
Indicare il Comune di nascita e, tra
parentesi, la provincia;
(d)
Indicare il Comune alla cui anagrafe
linteressato θ iscritto;
(e)
Indicare il Comune di residenza. Per i
residenti allestero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati
allestero, precisare a quale titolo siano cittadini italiani;
(f)
Indicare lo stato civile: celibe,
nubile, coniugato/a con
.
..;vedovo/a di
.
.; giΰ coniugato.
(g)
Indicare cognome e nome, data e luogo
di nascita e residenza del deceduto o il rapporto di parentela (coniuge,
genitore o figlio) con il dichiarante;
(h)
Indicare lalbo o lelenco in cui si θ
iscritti;
(i)
Indicare cognome e nome, data e luogo
di nascita dei singoli componenti la famiglia ed il rapporto con il
dichiarante;
(l) Firma per esteso e leggibile.
N.B. - La firma NON
deve essere autenticata, art. 38 del D.P.R. 445/2000
- Esente dallimposta di bollo art. 37 del
D.P.R. 445/2000
- Presentare ed allegare copia del
documento